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| Apellido Paterno Alumno | | | | |
| Apellido Materno Alumno | | | | |
| Nombres Alumno | | | | |
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| Nombre Social | | | | |
| Género que te Identificas |
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| F. Nacimiento Alumno |
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| Sexo Alumno |
Masculino | | | |
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| RBD | 0 - | | | |
| Establecimiento |
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| T. Enseñanza |
Seleccione Tipo de Enseñanza | | | |
| Curso |
Seleccione Curso | | | |
| Letra Curso | | | | |
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| Región Establecimiento |
Seleccione Región | | | |
| Provincia Establecimiento |
Seleccione Provincia | | | |
| Comuna Establecimiento |
Seleccione Comuna | | | |
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| Responder Encuesta |
SI
NO
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